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看護・介護のアセスメントとは?アセスメントシートの書き方

看護・介護のアセスメントとは?アセスメントシートの書き方

アセスメントという言葉を耳にしたことがある方も多いと思います。

アセスメントには、評価・査定するという意味があります。業界によってこのアセスメントという言葉の使われ方に違いがあります。

今回は、看護・介護のアセスメントについて、お話ししていきたいと思います。




看護・介護でのアセスメントとは?

看護・介護でのアセスメントとは?

看護・介護におけるアセスメントというのはどういう意味を持つのでしょうか。

看護・介護においてのアセスメントというのは、対象となる患者など対象者に関する情報をアセスメントするといったように使います。つまり、対象者の体温や血圧、皮膚の色など客観的にわかる身体の状況の情報を収集し把握できるようにすることです。

この情報に検査結果など裏付けとなる情報も、確認でき次第、シートに記録し、わかるようにしておきます。しっかりと情報を集めて分析することで客観的に今後解決していく必要がある問題点を評価しなくてはいけません。看護記録を付けるうえでもとても大切なこととなります。

看護でのアセスメントシートの書き方

看護でのアセスメントシートの書き方

看護でのアセスメントシートを書く場合に大切なのが、下記の4つです。

  • Subject(主観)
  • Object(客観)
  • Assessment(アセスメント)
  • Plan(計画)

この頭文字をとってSOAP形式と言いますが、これをもとにし、ゴートン看護やヘンダーソン看護と言った理論に沿ってアセスメントシートを書いていきます。

Sは、患者本人が訴えている部分にあたります。

Oは、客観的な部分となるため、だれが見てもわかるような事実となります。わかりやすく言えば、「膝を怪我している」と言ったように、どの場所がどういう状態なのか、その程度はどれくらいなのかということです。そして、いつ発生したものなのかということも把握しておく必要があります。様々な痛みや症状に対して、幅広く観察して書いていきます。

Aは、SとOの情報に基づいて、しっかりと分析をし、どのようにケアが必要なのかといった対策案を発案しなくてはいけません。このアセスメントを行う上でとても大切なポイントは、「原因・予測・理由」を抑えておくことです。

「現在○○の症状が出ているが、このままであれば、今後△△になってしまう可能性が高い。また××といった症状も見受けられるため、□□ということも考えられる。」というように論理的な考え方も大切になります。

なぜそのような症状となっているのかといった原因を明らかにし、ケアを行わないとどのようになってしまうのかといった予測、その症状に対して、どのようなケアが必要なのかという理由を踏まえたアセスメントに仕上げるようにしましょう。

Pは、アセスメントに基づいた今後の計画となるため、どのような治療を行っていくのかといったことを書きます。

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介護でのアセスメントシートの書き方

介護でのアセスメントシートの書き方

介護でのアセスメントシートを書くのは、介護を利用する利用者とその家族との面談の時になります。今後の介護の計画を立てていくため、面談は2~3時間かけて、しっかりと利用者とその家族から話を聞いて行います。

介護度合いや認定、身障者手帳を所持しているかなど利用者の基本的な情報を聞き取ります。他の福祉サービスを利用していないかなどの確認も必要です。他のサービスを利用している場合は、介護計画とのすり合わせが必要となるため、担当者と連絡を取り確認をすることが必要となります。

どのようなサービスを利用したいのかということについて、利用者から細かくヒアリングを行います。また、利用者の家族の要望もきちんと確認するようにします。どのような支援を必要としているのかを細かく確認して、シートに記載するようにします。

利用者も健康状態は常に変化します。利用者と連絡が取れないときの連絡可能な家族、その連絡優先順位についての確認も行います。利用者が認知症である、コミュニケーションに問題があるなどの理由で意思決定が行えない場合は、誰に確認すればよいかといったことまで細かくシートに記載します。

介護の現場においては、自宅の住環境を正しく知っておく必要があります。バリアフリーであるのか、トイレや浴室の状況などの確認も行います。また利用者がどの程度の生活を送れるのかの確認をしっかりと行っておきましょう。食事やトイレ、入浴など介助が必要な状況なのかは、介護を行う上でもとても大切な項目となるので、どういうときに転倒しやすいかなど普段の生活の様子を聞きながら、一つ一つ確認を行うようしましょう。

おわりに

今回は、看護・介護でのアセスメントシートについてお話ししてきましたが、いかがでしたか?

介護におけるアセスメントシートを書く場合は、利用者とその家族の要望に寄り添った介護計画を立てるためのものです。

要望をしっかりとヒアリングしたうえで、ADL/IADLにあたる日常の生活でどれくらい自立できるかを確認するようにするとよいでしょう。